Teslim ve İbra Belgesi - Kasko Sigorta Ürünleri

Sigortalı Poliçe Bilgileri
Hasar Dosya No	:  
Poliçe No	:  

Plaka	:  
Marka / Model	:

Şasi No	:
TAAHHÜTNAME

……….   tarihinde hasara uğrayan HDI Katılım Sigorta A.Ş.'ye Kasko Sigortalı bulunan yukarıda plakası yazılı aracı, onarılmış olarak
sağlam bir şekilde, ……………………….. servisinden teslim aldım.

Söz konusu poliçe ile ilgili kalan prim borcunu, tespit edilen zarar için sigorta genel şartlarına göre tanzim edilen ikame zeyil primini ve tazminattan düşülen tutarları (aracın onarımından dolayı kıymet artışı olması halinde, kıymet artışı tutarını, poliçe muafiyetli akdedilmişse, muafiyet bedelini ve diğerlerini) Servis'e / HDI Katılım Sigorta A.Ş.'ye makbuz karşılığı ödedim.

Aracımın onarımı tamamlandığı için HDI Katılım Sigorta A.Ş.'yi işbu kaza ile ilgili tüm borçlardan ötürü ibra ettiğimi, HDI Katılım Sigorta A.Ş.'den faiz ya da başka bir nam altında herhangi bir talepte bulunmayacağımı, zarar sorumlusu 3. kişilere karşı olan tüm talep ve dava haklarımı HDI Katılım Sigorta A.Ş.'ne devrettiğimi beyan ederim.

Sigortalı / Vekaleten İmza Sahipleri
Adı, Soyadı	: 
Kimlik No	:  
Alındığı Yer	:
Mahalle - Köy	:	 Sahife No	:
İmzası	:

Kimlik Bilgileri
T.C. Kimlik No	: 
Kimlik Türü	:
İli - İlçesi	:
Cilt No	:
Kütük No	:
Tarih	:

Vekaleti Onaylayan (Vekaletname ile Takip Edilecekse)
Noter Adı	:
Vekalet Tarih / No :	

Servis Kaşe ve İmza
Yetkili Adı Soyadı :

Hdi Katılım Sigorta A.Ş. Sahrayıcedit Mahallesi, Batman Sokak, B Blok No.6-1/11 Kadıköy / İstanbul 
Tel: (0216) 600 60 00 Faks: (0216) 600 60 10 E-posta: ats@hdikatilimsigorta.com.tr
Vergi Dairesi ve No: Erenköy V.D. 4610993223      www.hdikatilimsigorta.com.tr